Çocuk & Aile DanışmanıBurcu KAPLAN

** Lütfen görüşme öncesinde aşağıdaki soruları cevaplayınız. Vermiş olduğunuz bilgiler gizlilik ilkesi kapsamında korunacak ve güvenli bir yerde saklı tutulacaktır.

**
Formu dolduran: Anne - Baba - Diğer : Formun doldurulduğu tarih:

Çocuğun adı soyadı:

Okulu:

Sınıfı:

TC:

Doğum Tarihi:

Cinsiyeti:

Annesinin Adı

Yaşı:

Eğitim Durumu:

İşi:

Çalıştığı Kurum - Görevi :

E-posta Adresi:

Cep Telefonu:

Ev Adresi:

Yaşı:

Eğitim Durumu:

İşi:

Çalıştığı Kurum - Görevi :

E-posta Adresi:

Cep Telefonu:

Ev Adresi:

Anne ve baba dışında çocuğun bakımı düzenli olarak yapan biri var mı? (bakıcı, anneanne,kreş vb)

Çocuğunuzun hangi özelliği sizi en çok kaygılandırıyor?

Daha önce herhangi bir uzman ya da kurum ile değerlendirme yaptınız mı?

Hamileliğiniz sırasında sorun yaşadınız mı?

Nasıl doğdu? (normal, sezeryan, ikiz vb.)

Doğum sırası veya sonrasında herhangi bir sorun oldu mu?

İlk bir yıl nasıl bir bebekti açıklayınız

İlk bir yılda bebeğin bakımı zor muydu? Evet ise nedenini yazınız

İletiniz (tercihe bağlı)